Zorgpresatiemodel per 2022 & Kosten verzekerde zorg

Het zorgprestatiemodel: wat verandert er voor patiënten?

Op 1 januari 2022 gaat er iets veranderen in de ggz. Het zorgprestatiemodel wordt
ingevoerd. Ook voor u als patiënt heeft dat gevolgen, onder andere voor uw eigen risico.

Welke gevolgen het nieuwe model heeft, leest u op deze pagina.
• Waarom een nieuw model?
• Hoe werkt het zorgprestatiemodel?
• Wat verandert er op de rekening?
• Welke prestaties kunnen er op de rekening staan?
• Wat gebeurt er met uw eigen risico?
• Wat is zorgvraagtypering?

Waarom een nieuw model?
Het huidige systeem in de ggz is niet transparant. Het is voor veel patiënten moeilijk te begrijpen
wat er op de factuur staat en er wordt vaak pas na meer dan een jaar een rekening gestuurd. Ook
is het systeem te complex en vergt het te veel administratie van behandelaren.

Hoe werkt het zorgprestatiemodel?
Het nieuwe model voor de ggz heet het zorgprestatiemodel. De naam zegt het al: het fundament
van het zorgprestatiemodel bestaat uit prestaties. Deze prestaties zijn herkenbaar voor iedereen
en ze weerspiegelen de daadwerkelijk geleverde zorg. De tarieven sluiten aan op wie de
behandeling uitvoert en de plek waar de behandeling plaatsvindt.

Het zorgprestatiemodel is transparant: de prestaties zijn duidelijk en overzichtelijk en zijn een
feitelijke weergave van de zorg die u gekregen heeft.

De prijzen sluiten aan bij de geleverde zorg die u heeft gekregen. Factoren zoals het beroep van
persoon die de behandeling uitvoert, de duur van elk consult, de plek waar de zorg plaatsvindt,
wegen allemaal mee in het bepalen van de prijs voor de geleverde zorg.

Voor behandelaren betekent het nieuwe model minder administratie. Zij hoeven geen minuten
meer te registreren en de regels en controles zijn eenvoudiger.

En zowel voor patiënt als voor de behandelaar is er sneller inzicht in de kosten. Daarvoor hoeft
niet meer gewacht te worden tot het einde van een traject, want de prestaties zijn niet meer
gekoppeld aan een langer lopend traject, maar aan een dag. Er kan dus ook veel sneller
gedeclareerd worden.

Wat verandert er op de rekening?
U kunt op de rekening van de behandelaar en op het overzicht van de zorgverzekeraar precies
zien wanneer en door wie u behandeld bent en voor hoelang. De rekening bevat herkenbare
informatie die u gemakkelijk kunt controleren. U krijgt de rekening ook sneller. Zo weet u eerder
welke kosten zijn gemaakt en of u eigen risico moet betalen. Op de rekening staat vanaf 1 januari
2022 ook de zorgvraagtypering.

Uw zorgverzekeraar krijgt rekeningen van uw behandelaar op basis van zorgprestaties en gaat
dus zorgprestaties vergoeden. U kunt deze zorgprestaties terugvinden in de digitale omgeving
van uw zorgverzekeraar. Als uw eigen risico moet worden aangesproken, gebeurt dit ook op
basis van zorgprestaties.

Welke prestaties kunnen er op de rekening staan?
Op de rekening staan zorgprestaties. In de vrijgevestigde setting zijn vijf verschillende
zorgprestaties mogelijk:

• consult diagnostiek: bij diagnostiek onderzoekt uw behandelaar wat er met u aan de hand is, welke
problematiek er bij u speelt;
• consult behandeling: bij behandeling gaat u met uw behandelaar in gesprek met als doel uw
problematiek hanteerbaar te maken;
• intercollegiaal overleg: als uw behandelaar het voor uw behandeling noodzakelijk vindt om te
overleggen met een externe collega;
• reistijd: als de behandelaar naar u toe moet komen;
• groepsconsulten: als u groepstherapie doet.

Het tarief voor deze prestaties is afhankelijk van het beroep van uw behandelaar en de duur van het
consult. Bij groepstherapie speelt daarnaast de groepsgrootte een rol.

Er zijn aparte tarieven voor de vrijgevestigde ggz. De tarieven zijn dus anders (en vaak lager) dan de
tarieven voor ggz in een instelling. De tarieven zijn landelijk vastgesteld door de Nederlandse
Zorgautoriteit.

Wat gebeurt er met uw eigen risico?
Tot en met 31 december 2021 betaalde u één keer het eigen risico per behandeltraject (product of dbc)
van maximaal 365 dagen, ongeacht de startdatum van het behandeltraject. Zie voorbeeld 1 hieronder.

Dit gaat veranderen. Vanaf 1 januari 2022 wordt voor ggz het eigen risico per kalenderjaar aangesproken.
Dit is een politieke keuze. LVVP-leden kunnen hier dan ook niet voor aansprakelijk gesteld worden. Bij
andere vormen van zorg gebeurt dat al langere tijd. Op het moment dat een behandeltraject over de grens
van het kalenderjaar heen gaat, betaalt u voor beide jaren het eigen risico. Zie voorbeeld 2.

Voorbeeld 1
• Start behandeling: 1 november 2020
• Einde behandeling: 31 oktober 2021
• Eigen risico: alleen het eigen risico van 2020 wordt aangesproken voor het hele behandeltraject.

Voorbeeld 2
• Start behandeling: 1 mei 2021
• Einde behandeling: 12 februari 2022
• Eigen risico: het eigen risico van 2021 wordt aangesproken voor het deel van de behandeling dat in
2021 plaatsvindt, het eigen risico van 2022 wordt aangesproken voor het deel van de behandeling
dat in 2022 plaatsvindt (van 1 januari 2022 tot en met 12 februari 2022).

De behandelaar kan u informeren over de financiële consequenties en het eigen risico in relatie
tot de startdatum van de behandeling. De behandelaar mag u hierover echter niet adviseren. De
behandelaar kan wel vanuit zorginhoudelijke redenen een advies geven. Als hij het belangrijk
vindt dat u zo snel mogelijk start met de behandeling, dan mag hij u dat vanuit goed
hulpverlenerschap adviseren. Daarbij zal hij u informeren over mogelijke financiële
consequenties, maar dit speelt geen rol bij zijn advies.

Wat is zorgvraagtypering?
Elke patiënt is uniek. Maar verschillende patiënten hebben wel gemeenschappelijke kenmerken.
Een diagnose moet wel gesteld worden, maar zegt weinig over hoeveel zorg iemand nodig heeft.
De zorgvraagtypering is een indeling van groepen patiënten aan de hand van de hoeveelheid en
de ernst van hun klachten en problemen.

In de vrijgevestigde praktijk worden met name patiënten behandeld met zorgvraagtype 1 tot en
met 8. De zorgvraagtypen 1 tot en met 4 worden in de generalistische basis-ggz behandeld, de
zorgvraagtypen 5 tot en met 8 in de gespecialiseerde ggz.

De zorgvraagtypering wordt gedaan door de regiebehandelaar. Hiervoor gebruikt hij een
vragenlijst genaamd HoNOS+. Deze vragenlijst wordt door de behandelaar zelf ingevuld aan de
hand van de klachten en problemen van de patiënt. Op basis van de antwoorden op de HONOS+
bepaalt de regiebehandelaar welk zorgvraagtype het beste bij uw klachten en problemen past.
Dat geeft informatie over de verwachte behandelinzet en dit moet ook op de factuur van de
behandeling vermeld worden.

De zorgvraagtypering is niet hetzelfde als het behandelplan. Het behandelplan geef weer welke
behandeling er met u afgesproken wordt op grond van uw diagnose en de doelen die u samen
met de behandelaar afspreekt. Tijdens de behandeling zal uw behandelaar bij tussentijdse
evaluaties opnieuw de HoNOS+ bij u afnemen. Op basis daarvan zal gekeken worden of de
behandeling bijgesteld moet worden en of de behandeling wellicht beëindigd kan worden.
Uiteraard gebeurt dit altijd in afstemming met u

Van waaruit wordt GGZ vergoed? 

GGZ wordt vergoed vanuit de basisverzekering, niet vanuit een aanvullende verzekering. Dit geldt zowel voor Specialistische GGZ als voor Basis GGZ.

Wat kost behandeling binnen de GGZ? 

Behandelingen worden gefactureerd volgens de wettelijke WMG-tarieven van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA). De tarieven voor Specialistische GGZ vindt u onder de volgende link voor 2019. De tarieven voor Basis GGZ in 2020 vindt u hier.

Behandeling door een gecontracteerde hulpverlener wordt volledig vergoed vanuit de basisverzekering.

Bij behandeling door een niet-gecontracteerde zorgverlener hangt het af van uw polis (basisverzekering) of de behandeling geheel wordt vergoed. U kunt door de bank genomen uitgaan van het volgende:

  • Als uw polis 100% van de factuur vergoedt, heeft u  geen kosten.
  • Als uw polis 90% van de factuur vergoedt, kost een gesprek 15 euro.
  • Als uw polis 80% van de factuur vergoedt, kost een gesprek 30 euro.
  • Enzovoort

De factuur wordt niet afgerekend per gesprek, maar per behandeling. Als een behandeling langer duurt dan een jaar, wordt aan het einde van elk behandeljaar een factuur opgesteld. Vervolgens wordt bij afsluiting van de behandeling de behandeltijd van het lopende behandeljaar gefactureerd.

Uitleg van de overheid over de prijs van een behandeling vindt u via deze link.

Niet verzekerde zorg (OZP): Bepaalde klachten, die wel een reden van aanmelding kunnen zijn, vallen niet onder verzekerde zorg; bv. aanpassingsstoornis/burn-out klachten, partnerrelatieproblematiek, identiteitsproblemen, levensfase-problemen. Deze klachten kunnen wel door mij behandeld worden, maar worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. Het maximum OZP-tarief voor de prestatie OZP (Overig Zorg Product), is vastgesteld door de NZA voor 2020 op € 98,- per sessie.  Hiervoor hanteer ik een uurtarief van € 98,- per sessie. Wanneer u een sessie zelf wilt betalen, hanteer ik eveneens een uurtarief van € 98,- per sessie.

Kosten niet nagekomen afspraak: Indien u een afspraak niet kunt nakomen, verzoek ik u dit ruim van tevoren aan te geven. Afspraken die niet op tijd, dat wil zeggen minder dan 24 uur van tevoren, of helemaal niet zijn afgezegd, worden door de zorgverzekeraar niet vergoed. De gemaakte kosten worden dan ook in alle gevallen bij u in rekening gebracht. Deze factuur bedraagt € 47,50.

Algemene betalingsvoorwaarden van de LVVP:

Artikel 1: Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle behandelingsovereenkomsten tussen de behandelaar en de cliënt.

Artikel 2: Afspraken moeten uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling geannuleerd worden. Bij niet annuleren en bij annuleringen binnen 24 uur voor de afspraak is de behandelaar gerechtigd de gereserveerde tijd naar redelijkheid en billijkheid aan de cliënt in rekening te brengen. Dit betekent dat de cliënt buiten de kosten voor de behandelingen een aparte factuur krijgt. Deze factuur moet de cliënt zelf betalen en kan niet bij de zorgverzekeraar ingediend worden.

Artikel 3: De door de behandelaar aan de cliënt gedeclareerde kosten voor de behandeling dienen door de cliënt binnen 30 dagen na de datum van de factuur te zijn betaald.

Artikel 8: Bij betalingsachterstand is de behandelaar gerechtigd, verdere behandeling op te schorten totdat de cliënt aan zijn/haar betalingsverplichtingen heeft voldaan.

Welke polissen (basisverzekeringen) vergoeden 100% van de factuur bij een niet-gecontracteerde zorgverlener binnen de GGZ? 

Via deze link vindt u een overzicht van polissen die de factuur werkelijk 100% vergoeden bij niet-gecontracteerde zorg.

Welk percentage vergoedt mijn basisverzekering (polis) bij een niet-gecontracteerde zorgverlener binnen de GGZ? 

Via deze link vindt u welke polis van welke zorgverzekeraar welk percentage van de factuur vergoedt bij niet-gecontracteerde zorg.

Let op: Niet elke restitutie-polis vergoedt 100% van de factuur!

U kunt ook bij uw zorgverzekeraar navragen welk percentage van niet-gecontracteerde zorg wordt vergoed. Onderzoek van de consumentenbond leert echter dat zorgverzekeraars aan de telefoon soms onjuiste informatie leveren over hun vergoedingen. Ook blijken de websites van zorgverzekeraars m.b.t. vergoedingen niet altijd erg inzichtelijk. Het beste kunt u uw zorgverzekeraar vragen om schriftelijk de volgende vraag te beantwoorden:

  • Welk percentage wordt uitgekeerd
  • van welk soort tarief (wettelijk tarief, gemiddeld gecontracteerd tarief, eigen tarief)
  • bij een niet-gecontracteerde zorgverlener
  • bij Basis GGZ of Specialistische GGZ?

Wat is het verschil tussen gecontracteerde zorg en niet gecontracteerde zorg?
Bij gecontracteerde zorg heeft de behandelaar een contract afgesloten met de zorgverzekeraar van de client. De behandelaar wordt op straffe van boetes gedwongen zijn praktijkvoering te voegen naar de eisen van de zorgverzekeraar. Niet iedereen ervaart deze eisen als een stimulans van de kwaliteit van zorg. Daarbij staan sommige zorgverzekeraars slechts enkele kortdurende behandelingen toe per jaar. De client heeft geen kosten aan de behandeling, behalve de verrekening met het eigen risico door de zorgverzekeraar. De behandelaar declareert direct bij de zorgverzekeraar.

Bij niet-gecontracteerde zorg heeft de behandelaar geen contract afgesloten met de zorgverzekeraar van de cliënt. De behandelaar houdt de handen vrij om zich te concentreren op de kwaliteit van de zorgverlening. De cliënt declareert zelf de factuur bij de zorgverzekeraar, tenzij daarover andere afspraken zijn gemaakt tussen behandelaar en cliënt. Het percentage van de factuur dat wordt vergoed, hangt af van de polis.

Wat is het verschil tussen een natura-, restitutie- of gecombineerde polis?

Een polis is ofwel een natura-polis, een restitutie-polis, of een gecombineerde polis.

Bij niet-gecontracteerde zorg hangt de hoogte van de vergoeding samen met het type polis. Bij een natura-polis wordt minder vergoed dan bij een restitutie-polis. De hoogte van vergoeding bij een combinatie-polis zit daar tussen in. De hoogte van de vergoeding ligt in alle gevallen tussen de 60-100% van de factuur.

Bij gecontracteerde zorg wordt bij elke polis de behandeling 100% vergoed.

Kan ik overstappen naar een restitutie-polis die de factuur 100% vergoedt?

Zorgverzekeraars hebben een aanname-plicht voor aanmelding voor een restitutie-polis.

U kunt aan het eind van elk jaar ervoor kiezen om over te stappen naar een restitutie-polis die uw behandeling geheel vergoedt.

NB: Sommige polissen die 100% van de factuur vergoeden zijn goedkoper dan andere polissen die een veel lager percentage van de factuur vergoeden.

Wordt bij GGZ het eigen risico verrekend? 

Het eigen risico in de basisverzekering geldt ook voor GGZ.

Wat kenmerkt Basis GGZ?

De basis GGZ biedt ruimte voor een beperkt aantal sessies, maximaal ongeveer 10.

Het is de verantwoordelijkheid van de verwijzer om te bepalen of hij je verwijst naar de Basis GGZ of de Specialistische GGZ.

Informatie over de Basis GGZ vindt u onder meer bij websites van de NVGzP, de NZA, en van de Rijksoverheid. De Rijksoverheid informeert ook over GGZ in het algemeen.

Wat kenmerkt Specialistische GGZ?

Er is geen limiet gesteld aan het aantal sessies van een behandeling in het kader van Specialistische GGZ.

Het is de verantwoordelijkheid van de verwijzer om te bepalen of hij u verwijst naar de Basis GGZ of de Specialistische GGZ.

Het staat u vrij om met mij te overleggen of u in aanmerking komt voor Specialistische GGZ.